فرم ثبت نام غربال کودک – سامانه غربال بينايي كودكان

کد ملی*

*

نام نام خانوادگی

نام پدر*

تاريخ تولد كودك

روز تولد*

دو رقمي وارد كنيد*

سال تولد*

آدرس*

خیابان

تلفن همراه*

نام پايگاه انتخابي (بر اساس مكان دسترسي)*

انتخاب زمان مراجعه به پايگاه طراوت پرتو مهر*

انتخاب زمان مراجعه به پايگاه نغمه مهربان بهار*

انتخاب زمان مراجعه به مرکز مثبت زندگی 5405*

انتخاب زمان مراجعه به مرکز مثبت زندگی 5347*

انتخاب زمان مراجعه به مرکز مثبت زندگی 859*

انتخاب زمان مراجعه به مرکز مثبت زندگی 1042*

انتخاب زمان مراجعه به مرکز مثبت زندگی 2130*

انتخاب زمان مراجعه به مجتمع شهدا*

انتخاب زمان مراجعه به مجتمع شهيد حيراني*

انتخاب زمان مراجعه به مجتمع شهيد ملكوتي خواه*

انتخاب زمان مراجعه به مجتمع بهزيستي بهارستان*

انتخاب زمان مراجعه به خانه پايگاه پل خواجو*